El diagnòstic psicològic: com es fa i per a què serveix

La paraula "diagnòstic" genera reaccions molt diverses a les persones que vénen a veure'm per primera vegada. Alguns arriben desitjant saber-lo: necessiten posar nom al que els passa, sentir que el seu patiment té una explicació reconeguda. D'altres, en canvi, porten una certa por: i si em diuen que tinc "alguna cosa greu"? I si a partir d'ara em veuen diferent? Totes dues reaccions les entenc perfectament, i per això crec que val la pena explicar amb claredat en què consisteix realment el procés d'avaluació psicològica, quines eines fem servir els psicòlegs i, sobretot, quines limitacions té qualsevol diagnòstic.

Treballo com a psicòleg sanitari a Manresa i a La Seu d'Urgell des de fa més de vuit anys, i en tot aquest temps he après que el diagnòstic, quan es fa bé, no és una finalitat en si mateixa. És el punt de partida d'un mapa. I com tot mapa, pot ser molt útil per orientar-se, però mai és el territori.

Què és el diagnòstic psicològic i per a què serveix

Un diagnòstic psicològic és una classificació del patiment d'una persona a partir d'un conjunt de símptomes, criteris i indicadors observables. Permet comunicar-nos entre professionals amb un llenguatge comú, orienta el tipus de tractament que és més eficaç per a cada situació i facilita la recerca científica sobre els trastorns mentals.

Però hi ha una cosa fonamental que vull deixar clara des del principi: un diagnòstic psicològic és una hipòtesi de treball, no una sentència. Quan dic que una persona presenta símptomes compatibles amb un trastorn depressiu major, no estic dient que "és depressiva" de manera permanent i immutable. Estic dient que, en aquest moment de la seva vida, el seu quadre clínic s'assembla prou a una categoria diagnòstica determinada com per orientar el tractament en una direcció concreta. Res més.

Les persones canvien. Les circumstàncies canvien. I els diagnòstics, quan el tractament funciona, també canvien. He acompanyat persones que en una fase de la seva vida complien criteris clars per a un trastorn i que, anys més tard, no en complien cap. El diagnòstic no defineix qui ets. Descriu, provisionalment, com estàs.

El procés d'avaluació psicològica: entrevista, proves i observació

L'avaluació psicològica no és un test que es fa en deu minuts i dona un resultat. És un procés que combina diverses fonts d'informació per obtenir una imatge el més completa possible de la situació de la persona. A la meva consulta, el procés passa per tres grans etapes:

L'entrevista clínica és, de lluny, l'eina més important. En la primera sessió —i sovint en les primeres dues o tres— escolto amb atenció el que la persona em conta: quins símptomes té, des de quan, com afecten la seva vida quotidiana, quina història personal rellevant hi ha darrere, quins recursos i suports té. Faig preguntes obertes i específiques alhora. L'entrevista clínica és un art: es tracta de crear un espai on la persona es pugui expressar amb llibertat i, alhora, recollir la informació necessària per tenir una imatge clínica clara.

Les proves psicomètriques —els tests psicològics— són un complement valuós, no una substitució de l'entrevista. Les proves que faig servir depenen del cas, però les més habituals a la meva consulta inclouen:

• Qüestionaris d'autoinforme per avaluar simptomatologia d'ansietat, depressió, estrès o trauma (com el BDI-II, el BAI, el PHQ-9 o l'IES-R)
• Escales de personalitat per valorar trets i patrons de funcionament a llarg termini
• Proves neuropsicològiques breus quan hi ha sospita de dificultats cognitives o d'atenció
• Instruments específics per a poblacions concretes, com escales d'autisme en adults o qüestionaris de TDAH

Les proves psicomètriques aporten dades objectives que complementen —i de vegades matisin— el que surt a l'entrevista. Però sempre les interpreto en context: un test no sap qui ets; jo sí.

L'observació clínica és la tercera via. Al llarg de les sessions, observo l'aspecte, el llenguatge corporal, el to emocional, la manera de relacionar-se, les contradiccions entre el que es diu i el que es mostra. Aquesta informació, que sovint no és explícita, pot ser extraordinàriament reveladora per completar la imatge clínica.

El DSM-5 i la CIE-11: eines útils amb limitacions reals

Els dos grans sistemes de classificació diagnòstica que fan servir els psicòlegs i psiquiatres a nivell mundial són el DSM-5 (Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals, cinquena edició, publicat per l'Associació Americana de Psiquiatria) i la CIE-11 (Classificació Internacional de Malalties, onzena revisió, publicada per l'Organització Mundial de la Salut). A Catalunya i Espanya, la CIE-11 és el sistema oficial de referència en l'àmbit sanitari, tot i que el DSM-5 és molt present en la literatura científica i en la formació dels professionals.

Tots dos manuals han representat un avenç enorme: han permès que professionals de tot el món parlin el mateix idioma, han donat visibilitat a problemes de salut mental que anteriorment quedaven ignorats i han impulsat la recerca científica sobre l'eficàcia dels tractaments. Però també tenen limitacions importants que cap professional hauria d'ignorar:

• Les categories diagnòstiques tallen una realitat contínua. La ment humana no funciona per caixes estanques. Molta gent presenta símptomes de diverses categories alhora, o simptomatologia subclínica que causa patiment real però que no arriba als llindars establerts pels manuals.
• Els criteris diagnòstics canvien amb cada edició. El que era un diagnòstic fa vint anys pot no ser-ho avui, i viceversa. Això reflecteix que el coneixement avança, però també que els diagnòstics no són realitats objectives immutables.
• No incorporen prou el context. Un diagnòstic descriu símptomes, però sovint diu poc sobre les circumstàncies vitals, les relacions, la història de vida o els recursos de la persona. Dos individus amb el mateix diagnòstic poden necessitar tractaments molt diferents.
• Risc d'estigmatització. Una etiqueta diagnòstica pot ajudar a posar nom al patiment, però també pot convertir-se en una identitat que limita: "Sóc bipolar", "Sóc límit". El diagnòstic descriu un patró, no una essència.

Per què a vegades prefereixo no diagnosticar

Hi ha situacions en les quals, com a psicòleg, prendré la decisió deliberada de no posar un diagnòstic formal —o de fer-ho amb molta cautela i explicant-ne els motius a la persona. El risc principal que intento evitar és el que en el món de la psicologia es coneix com a identitat diagnòstica: quan la persona s'apropia del diagnòstic fins al punt que deixa de veure's a si mateixa més enllà d'ell.

He treballat amb persones que, just després de rebre un diagnòstic, van experimentar una espècie d'alleujament inicial —"per fi sé el que em passa"— seguit d'una consolidació d'una narrativa molt rígida sobre si mateixes: "Jo sóc així perquè tinc X, i per tant no puc fer Y." El diagnòstic, en comptes d'obrir portes, les tancava. Quan detecto aquest risc, prefereixo treballar des de la descripció dels patrons i les necessitats sense necessitat de posar-hi un nom clínic.

Altres situacions en les quals puc ser cautelós amb el diagnòstic inclouen infants i adolescents, on molts patrons estan en plena formació i un diagnòstic prematur pot estigmatitzar innecessàriament, o persones que viuen una crisi vital aguda —dol, separació, pèrdua de feina— on la simptomatologia és una resposta normal a una situació extraordinàriament difícil, no un trastorn.

Comorbiditats: quan un diagnòstic no és suficient

Una de les realitats que els sistemes diagnòstics simpliquen —però que a la pràctica clínica és la norma— és que la major part de les persones que acudeixen a consulta no presenten un únic trastorn en estat pur. Les comorbiditats —la coexistència de dos o més diagnòstics en una mateixa persona— són extraordinàriament freqüents.

Un exemple molt il·lustratiu: s'estima que aproximadament el 60% de les persones amb un trastorn d'ansietat també presenten, en algun moment de la seva vida, un episodi depressiu. I a la inversa, la depressió sovint va acompanyada d'ansietat significativa. Ansietat i insomni van de la mà gairebé sempre. El TDAH en adults sovint coexisteix amb ansietat, depressió o dificultats en les relacions. El trauma complex pot presentar-se amb símptomes dissociatius, somàtics i de regulació emocional que travessen diverses categories diagnòstiques.

Aquesta realitat té implicacions pràctiques importants: un bon pla de tractament ha d'adreçar tots els aspectes rellevants del quadre clínic, no només el diagnòstic principal. A vegades, tractar un component millora automàticament l'altre; d'altres vegades cal treballar-los en paral·lel. Per això l'avaluació psicològica és necessàriament holística: no busco encaixar la persona en una caixa, sinó entendre el seu quadre en tota la seva complexitat.

L'informe psicològic: quan cal formalitzar l'avaluació

No totes les avaluacions psicològiques requereixen un informe formal. En el context d'una psicoteràpia habitual, l'avaluació és un procés continu i dialogat que no necessita necessàriament plasmar-se en un document escrit. Però hi ha situacions en les quals l'informe psicològic és imprescindible:

• Coordinació amb altres professionals: quan cal transmetre informació clínica a un psiquiatra, metge de capçalera, neuròleg o professional d'educació especial
• Usos jurídics: en procediments de custòdia, en informes per a incapacitat o discapacitat, en peritatges psicològics en l'àmbit forense
• Fins administratius o laborals: per acreditar una discapacitat reconeguda, per a sol·licituds d'adaptació a estudis universitaris o oposicions, per a baixes laborals
• Valoració neuropsicològica: en avaluacions de deteriorament cognitiu, TDAH en adults o trastorns de l'espectre autista

Un informe psicològic ben elaborat inclou el motiu de consulta, la metodologia d'avaluació emprada, els resultats de les proves psicomètriques, la hipòtesi diagnòstica i les recomanacions de tractament. És un document que s'ha de redactar amb rigor però també amb sensibilitat: parla d'una persona real, no d'un expedient.

Com a psicòleg sanitari col·legiat al COPC amb el número 26039, elaboro informes psicològics clínics, neuropsicològics i, quan cal, pericials. El tipus d'informe i el seu cost es concreten en funció de la finalitat i l'extensió necessàries.

El diagnòstic com a punt de partida, no com a destinació

Després de més de vuit anys treballant com a psicòleg clínic, la meva visió del diagnòstic s'ha anat matisant molt. El diagnòstic pot ser una eina poderosa quan s'utilitza bé: orienta el tractament, valida el patiment i facilita la comunicació entre professionals. Però pot ser perjudicial quan es converteix en una etiqueta rígida que tanca possibilitats en lloc d'obrir-les.

El que m'importa no és tant posar un nom a allò que et passa com entendre com funciones, quines estratègies t'ajuden i quines et perjudiquen, i com podem treballar junts perquè la teva vida sigui millor. Si el diagnòstic serveix a aquest propòsit, és una eina valuosa. Si no hi contribueix, podem treballar sense ell.

Atenc presencialment a Manresa (Carretera de Vic, 22, 4t pis) i a La Seu d'Urgell (Carrer Sant Ot, 1), i en format online per a persones de tot Catalunya i de l'Estat. La primera visita és sense cap mena de compromís, i el preu de la sessió és de 60€.