Trauma complex (C-PTSD): què és, símptomes i tractament

Hi ha persones que arriben a la meva consulta —a Manresa, al Bages, a La Seu d'Urgell o en format online— amb una llista de diagnòstics que acumulen des de fa anys: depressió recurrent, trastorn límit de la personalitat, ansietat generalitzada, problemes alimentaris, addiccions. Han passat per diverses teràpies, han pres medicació, però alguna cosa no acaba d'encaixar. Quan exploro la seva història, apareix gairebé sempre un denominador comú: una infància marcada per l'abús o la negligència crònica, anys de violència domèstica, o alguna altra forma de trauma relacional sostingut. Aleshores entenc que el que estan vivint té un nom: trauma complex, o C-PTSD (Complex Post-Traumatic Stress Disorder).

El trauma complex no és un terme de moda ni una exageració. Des del 2019, la Classificació Internacional de Malalties de l'OMS (CIE-11) el reconeix formalment com una entitat diagnòstica independent. I és que les persones que han viscut traumes repetits i perllongats no presenten simplement més simptomatologia que qui ha viscut un trauma puntual: presenten una simptomatologia diferent que requereix un enfocament terapèutic adaptat.

Diferència entre PTSD simple i trauma complex (C-PTSD)

Per entendre el trauma complex, primer cal tenir clar que tant el PTSD simple com el C-PTSD comparteixen un nucli simptomàtic comú: flashbacks i records intrusius, conductes d'evitació i un sistema nerviós en estat d'alerta permanent. Però aquí acaben les similituds en termes pràctics.

El PTSD simple es desenvolupa habitualment arran d'un únic esdeveniment traumàtic puntual i delimitat en el temps: un accident de trànsit, un assalt, una catàstrofe natural, una agressió. La persona té una vida anterior al trauma que serveix de referència i un "jo" relativament integrat sobre el qual recolzar-se durant el procés terapèutic.

El trauma complex (C-PTSD), en canvi, apareix com a conseqüència d'una exposició traumàtica perllongada, repetida i de la qual la persona no pot escapar fàcilment. Parlem de situacions com l'abús infantil crònic —físic, sexual o emocional—, la negligència sistemàtica per part de les figures de criança, la violència domèstica sostinguda, l'explotació o la captivitat. El factor determinant no és la naturalesa d'un sol incident, sinó el patró de repetició i la impossibilitat d'escapar.

I la diferència és fonamental des del punt de vista clínic. Quan el trauma es desenvolupa en la infància, a mans de les persones que s'han de fer càrrec de la criança, afecta el desenvolupament neurofisiològic, la formació de la identitat, la capacitat de vinculació afectiva i els sistemes de regulació emocional d'una manera que un trauma adult no fa. El cervell en formació s'adapta a un entorn de perill crònic, i aquestes adaptacions —que van ser funcionals per sobreviure— es converteixen en obstacles seriosos a l'edat adulta.

Característiques úniques del trauma complex

La CIE-11 estableix que el C-PTSD inclou els tres clústers del PTSD (reexperimentació, evitació, hiperactivació) i hi afegeix tres dimensions addicionals que l'especifiquen i el diferencien:

• Desregulació emocional persistent: Les persones amb trauma complex experimenten les emocions d'una manera que els resulta incontrolable. La ràbia pot ser explosiva i deixar una sensació de vergonya profunda després. La tristesa pot ser abismal. O, al contrari, hi pot haver un embotament emocional important: no sentir res, desconnectar-se del propi cos i de les emocions com a mecanisme de protecció après des de la infància. Aquests dos pols —l'explosió i el congelament emocional— conviuen sovint en la mateixa persona. A la meva consulta, la desregulació emocional és un dels primers àmbits on treballem, perquè és la base que permet fer la resta del treball terapèutic.
• Creences negatives profundes sobre un mateix: El trauma relacional, especialment el que s'ha viscut a mans de figures d'autoritat durant la infància, deixa una empremta en la manera com la persona es veu a si mateixa. "Sóc un defecte." "No mereixo amor." "Sóc la culpable del que em va passar." "Sóc fonamentalment diferent als altres i mai no podré connectar de veritat amb ningú." Aquestes no són simplement pensaments negatius que es poden qüestionar amb tècniques cognitives estàndard: estan incorporats a nivell profund, som ells, i el seu origen és preverbal en molts casos. La feina de resignificar la identitat és un dels eixos centrals del tractament del C-PTSD.
• Dificultats greus en les relacions interpersonals: Quan les persones que t'havien de protegir et van fer mal, aprens que les relacions són perilloses. Aprens a desconfiar, a hipervigilar els senyals d'amenaça en els altres, a alternar entre la fusió i la desconnexió emocional. Les persones amb C-PTSD sovint presenten patrons de vinculació molt disfuncionals: por intensa a l'abandó, dificultats per establir límits, tendència a repetir dinàmiques abusives en les relacions adultes —no perquè "els agradi" el maltractament, sinó perquè el seu sistema nerviós interpreta aquelles dinàmiques com "normals". Treballar les relacions és, de fet, part essencial de la teràpia del trauma complex.
• Alteració de la consciència i fenòmens dissociatius: La dissociació és una de les respostes d'adaptació més freqüents davant d'un trauma crònic. Pot presentar-se de formes molt variades: sensació de no ser real o d'observar la pròpia vida des de fora (despersonalització), sensació que el món és irreal o nebulós (desrealització), llacunes de memòria, canvis bruscos d'estat en resposta a estímuls que recorden el trauma, o, en els casos més severs, estructures dissociatives de la personalitat. Comprendre i treballar la dissociació és imprescindible en el tractament del C-PTSD i requereix una formació especialitzada que vaig tenir l'oportunitat d'aprofundir al llarg dels meus anys d'experiència clínica.
• Pèrdua dels sistemes de significat: Moltes persones amb trauma complex perden la capacitat de trobar sentit a la vida, de mantenir esperança o de creure en la possibilitat d'un futur diferent. La creença que el món és intrínsecament perillós, que les persones són fonamentalment poc fiables i que res no canviarà s'instal·la com una veritat inamovible. La reconstrucció del sentit i de l'esperança és un dels objectius de la fase final del tractament.

Origen del trauma complex: quan el perill ve de qui t'estima

Una de les coses que fa el trauma complex particularment difícil d'integrar és que l'origen del trauma es troba sovint en les relacions de més intimitat i dependència. No és el mateix sobreviure a un terratrèmol que créixer en una llar on el pare et pegava cada vegada que et comportaves "malament", o on la mare ignorava sistemàticament les teves necessitats emocionals, o on un adult de confiança et va sotmetre a abusos repetits.

Les situacions que atenc amb major freqüència a la meva consulta com a origen del C-PTSD inclouen:

• Abús físic, sexual o emocional crònic durant la infància, especialment per part de figures parentals o d'autoritat.
• Negligència emocional greu i sostinguda: crèixer en un entorn on les teves necessitats afectives eren invisibles o ridiculitzades.
• Violència domèstica perllongada: viure anys sota la constant amenaça física o psicològica d'una parella.
• Trauma relacional en contextos d'institucionalització o captivitat.
• Situacions de maltractament en contextos educatius, religiosos o comunitaris que es perllonguen en el temps.

El denominador comú és sempre el mateix: repetició, impossibilitat d'escapar i traïció de la confiança. Quan el perill ve de qui havia de protegir-te, el dany no és només el de l'experiència en si mateixa, sinó el de la desorientació profunda del sistema d'aferrament. I això ho canvia tot, tant en la manera com el trauma s'inscriu al cervell com en la manera com s'ha de tractar.

Diagnòstic: la CIE-11 el reconeix, el DSM-5 no

Un aspecte pràcticament desconegut fora dels cercles clínics és la divergència diagnòstica entre els dos grans sistemes de classificació de les malalties mentals. El DSM-5 —el manual de l'Associació Americana de Psiquiatria, molt usat a Amèrica del Nord— no recull el C-PTSD com a diagnòstic independent. Sí que ha ampliat el diagnòstic de PTSD i hi ha incorporat alguns elements propis del trauma complex, però no l'ha reconegut com una entitat separada.

La CIE-11 —la Classificació Internacional de Malalties de l'Organització Mundial de la Salut, que és el sistema de referència a Europa, a Espanya i a Catalunya—, en canvi, sí que inclou el C-PTSD com a diagnòstic diferenciat des de l'any 2019. Això és un pas fonamental: reconèixer que estem davant d'un quadre clínic diferent és el primer requisit per tractar-lo adequadament.

Des del punt de vista pràctic, el que importa és que un professional que treballa amb trauma complex sàpiga identificar-lo i abordar-lo amb les eines correctes, independentment del sistema de classificació que estigui vigent en cada context. A la meva consulta, treballo amb un marc clínic que integra les aportacions de la CIE-11, les recomanacions de l'ISTSS (Societat Internacional per a l'Estudi del Trauma i la Dissociació) i la meva experiència directa amb pacients que presenten aquest quadre.

Tractament del trauma complex: un enfocament per fases

El tractament del C-PTSD no es pot abordar de la mateixa manera que el d'un PTSD simple. Intentar accedir directament als records traumàtics sense una fase prèvia d'estabilització sòlida pot ser contraproduent i fins i tot retraumatitzador. Per això, el model trifàsic —establert per Judith Herman i àmpliament adoptat per les principals guies clíniques internacionals— és el marc de referència en el tractament del trauma complex:

• Fase 1 — Seguretat i estabilització: Aquesta és la fase fonamental i, en molts casos, la més llarga. Treballem per establir una base de seguretat interna: tècniques de regulació del sistema nerviós, grounding, gestió de la dissociació, establiment de rutines i límits saludables, i construcció de recursos interns. Quan una persona ha viscut tota la vida en un estat d'alarma crònica, aprendre a regular-se és, en si mateix, un canvi profund i alliberador. Sense aquesta base, el treball de processament del trauma no pot ser segur ni eficaç.
• Fase 2 — Processament del trauma: Un cop la persona disposa dels recursos de regulació suficients, comencem a abordar els records i les experiències traumàtiques de manera estructurada. Les teràpies centrades en el trauma amb major evidència científica per al C-PTSD inclouen l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), la teràpia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCC-T) i aproximacions específicament dissenyades per al trauma complex com la teràpia EMDR adaptada a la dissociació, la teràpia de sistemes de la família interna (IFS) i la teràpia sensoriomotriu. A la meva consulta de Manresa, La Seu d'Urgell i online, treballo principalment amb EMDR i l'adapto a les necessitats específiques de cada persona. El processament permet que el cervell integri les experiències traumàtiques de manera diferent: no esborrant-les, sinó donant-los un context, un principi i un final, de manera que deixin de funcionar com a activadors d'alarma constants.
• Fase 3 — Integració i reconnexió: La fase final del tractament se centra en la reconnexió amb la vida. Treballem la construcció d'una identitat sòlida i coherent, la capacitat d'establir relacions d'intimitat saludables, la recuperació del sentit i dels projectes vitals, i la consolidació d'una narrativa personal que integri el passat sense ser-ne esclau. Moltes persones que han passat per un tractament de trauma complex descriuen aquesta etapa com una sensació de "tornar a la vida" o de "conèixer-me per primer cop".

És important subratllar que el tractament del trauma complex no és lineal. Les tres fases no segueixen un ordre estricte i seqüencial: es pot oscil·lar entre elles, tornar a aspectes d'estabilització en moments de crisi o avançar a ritmes molt diferents en cada àmbit. Allò que no canvia és el principi fonamental: el ritme el marca sempre la persona que està a la consulta, no el terapeuta.

Per què el trauma complex requereix un enfocament diferent

Una pregunta que m'han formulat diverses vegades és: "Si tinc C-PTSD, puc fer una teràpia normal?" La resposta honesta és que depèn del que entenguis per "teràpia normal". Una teràpia estàndard —centrada en la gestió de símptomes, la reestructuració cognitiva o la millora de les habilitats de comunicació— pot ser útil en algunes dimensions, però rarament suficient per abordar la profunditat del canvi que suposa el trauma complex.

Hi ha diverses raons per les quals el C-PTSD requereix un enfocament especialitzat:

• La desregulació emocional pot fer que les tècniques estàndard siguin massa activadores o massa poc efectives, depenent del moment.
• La dissociació, quan és present, requereix un maneig específic per evitar que el treball terapèutic sigui contraproduent.
• Els patrons relacionals disfuncionals es reproduciran inevitablement en la relació terapèutica (transferència), i gestionar-ho adequadament és una part essencial del treball.
• Les creences negatives profundes sobre un mateix sovint no responen a les intervencions cognitives estàndard perquè el seu origen és preverbal i s'ha d'abordar des d'una altra dimensió.
• El sistema d'aferrament danyat fa que construir una aliança terapèutica sòlida sigui un procés lent que cal respectar, i que la pròpia relació terapèutica es converteixi en un vehicle de canvi.

Si portes un temps buscant ajuda sense trobar-la del tot, o si sents que les teràpies que has fet no han acabat d'arribar al fons del problema, pot ser que el que tens és un trauma complex que requereix un enfocament específic. T'animo a contactar-me. Atenc presencialment a Manresa (Carretera de Vic, 22, 4t pis), a La Seu d'Urgell (Carrer Sant Ot, 1) i en format online per a tot Catalunya. La primera visita és sense compromís i costa 60€. Pots escriure'm per WhatsApp al 611 75 70 76.