Trauma i dissociació: quan la ment es fragmenta per protegir-se

Hi ha una frase que escolto sovint a la meva consulta, dita amb una barreja de desconcert i vergonya: «A vegades sento que no sóc jo qui viu la meva vida. Com si ho veiés tot des de fora.» O bé: «Hi ha anys de la meva infància que no recordo. Com si no haguessin existit.» Quan algú em diu alguna cosa així, una de les primeres coses que faig és explicar-li que el que descriu té nom, té explicació i, el que és més important, té tractament. Es diu dissociació. I no és un signe de bogeria: és una de les respostes més intel·ligents —en termes de supervivència— que el sistema nerviós humà és capaç de generar.

En els meus anys d'experiència treballant amb trauma —tant a la consulta de Manresa com a La Seu d'Urgell i en sessions online— he atès moltes persones que han passat anys sense entendre per què la seva ment funciona d'una manera que els sembla estranya o trencada. Entendre la dissociació no cura el trauma, però és el primer pas imprescindible per poder treballar-lo.

Dissociació: un mecanisme de defensa adaptatiu

Per entendre la dissociació cal partir d'una premissa fonamental: el cervell no és un observador passiu de les experiències. És un òrgan de supervivència. I quan una experiència supera la seva capacitat de processament —perquè és massa intensa, massa sobtada o massa sostinguda en el temps—, activa mecanismes d'emergència per protegir la persona.

La dissociació és un d'aquests mecanismes. En termes senzills, és la capacitat de la ment de separar, compartimentar o desconnectar elements de l'experiència que, si es visquessin en la seva totalitat, serien insuportables. En el moment agut d'un trauma —un accident, una agressió, un abús—, dissociar-se és funcional: permet actuar, sobreviure, continuar. El problema apareix quan aquest mecanisme d'emergència es queda activat molt més enllà de la situació que el va generar, i es converteix en una manera habitual de relacionar-se amb un mateix i amb el món.

Una cosa que remarco sempre als meus pacients: la dissociació no és un defecte del teu cervell. És la prova que el teu sistema nerviós va fer tot el possible per protegir-te quan no tenia cap altra opció.

El contínuum dissociatiu: de l'ensomni quotidià al trastorn

La dissociació no és un fenomen de tot o res. Existeix en un contínuum que va des d'experiències completament normals fins a quadres clínics complexos. Entendre aquest contínuum ajuda a desmitificar el concepte i a reconèixer que tots —en major o menor mesura— tenim alguna experiència dissociativa.

En l'extrem menys sever del contínuum hi ha fenòmens com:

• L'absorció o ensomni: estar tan ficats en una pel·lícula, un llibre o els propis pensaments que perdem la noció del temps i de l'entorn. És l'experiència de conduir un trajecte familiar i adonar-te que has arribat sense recordar el camí.
• El «pilota automàtic»: realitzar activitats rutinàries mentre la ment és en un altre lloc. Funcional en dosis normals, preocupant quan és la manera habitual d'estar al món.

En la franja intermèdia del contínuum hi trobem:

• La despersonalització: la sensació de sentir-se desconnectat del propi cos o de la pròpia ment. Moltes persones ho descriuen com veure's des de fora, com un actor que representa el paper de la pròpia vida. Pot incloure sentir que els pensaments, sentiments o cos no pertanyen a un mateix.
• La desrealització: la sensació que el món extern és irreal, esvaït o distorsionat. Les persones semblen robots, els llocs semblen decorats de teatre, hi ha una espècie de boira o vidre entre tu i la realitat. Pot coexistir amb la despersonalització i sovint s'activa en moments d'estrès intens.

En l'extrem més complex del contínuum hi ha els trastorns dissociatius clínicament significatius, que inclouen l'amnèsia dissociativa i, en el cas més sever, el trastorn dissociatiu d'identitat (TDI).

La finestra de tolerància: per què el cos surt dels límits

Un dels conceptes que trobo més útils per explicar la dissociació als meus pacients és el de la finestra de tolerància, desenvolupat pel psiquiatre Daniel Siegel. La finestra de tolerància és la zona d'activació òptima del sistema nerviós: l'espai en el qual podem pensar amb claredat, sentir les emocions i respondre al món de manera flexible.

Quan una persona ha viscut un trauma, el seu sistema nerviós tendeix a sortir molt fàcilment d'aquesta finestra. Pot disparar-se cap amunt —hiperactivació— amb ansietat, flashbacks, hipervigilància constant i impulsos difícils de controlar. O pot col·lapsar cap avall —hipoactivació— amb entumiment emocional, sensació de buit, paralització i, sovint, dissociació.

La dissociació és, precisament, una de les manifestacions de la hipoactivació: quan el sistema nerviós no pot gestionar l'activació i s'apaga parcialment. En les persones que han viscut traumes severs o repetits —especialment en la infància—, la finestra de tolerància pot ser molt estreta. Qualsevol estímul que els recordi el trauma —un to de veu, una olor, una situació— pot treure'ls immediatament de la finestra, sense que entenguin per què ni com.

El treball terapèutic del trauma comença, gairebé sempre, per eixamplar aquesta finestra de tolerància. Sense prou estabilitat i capacitat de regulació, no és possible ni segur abordar el processament del material traumàtic.

Per què hi ha persones amb trauma que no recorden parts del passat

L'amnèsia dissociativa és un dels fenòmens que generen més desconcert —i a vegades culpa— en les persones que han viscut traumes. «Com puc no recordar la meva pròpia infància?» És una pregunta que escolto sovint. I la resposta és neurobiològica.

En condicions normals, l'hipocamp —l'estructura cerebral responsable de consolidar els records— organitza les experiències en una narrativa coherent amb context temporal i emocional. Però sota un nivell extrem d'estrès, l'hipocamp es veu inundat de cortisol i altres hormones de l'estrès, i la seva funció integradora es compromet. El resultat: els records traumàtics no es registren com a memòria narrativa ordinària, sinó com a fragments: imatges, sensacions corporals, emocions sense context, olors, sons. Sense la col·la narrativa que els uneix.

Quan la memòria traumàtica és especialment intensa o repetida —com en el cas de l'abús infantil sostingut—, el cervell pot anar més lluny i bloquejar directament l'accés conscient a aquells períodes. No és un invent ni una exageració: és una conseqüència documentada de com el trauma afecta la biologia de la memòria. Els records existeixen, però estan emmagatzemats d'una manera a la qual la consciència ordinària no accedeix fàcilment. Sovint apareixen en forma de respostes corporals, reaccions emocionals intenses o comportaments que semblen no tenir explicació racional.

El trastorn dissociatiu d'identitat (TDI): la dissociació en el seu màxim grau

El trastorn dissociatiu d'identitat —antigament conegut com a trastorn de personalitat múltiple— és el punt més complex del contínuum dissociatiu. Es caracteritza per la presència de dos o més estats de personalitat o identitat distints que controlen alternativament el comportament, el pensament i les emocions de la persona, sovint acompanyats d'amnèsia entre estats.

És important trencar alguns mites al voltant del TDI, perquè la seva representació en el cinema i la televisió és gairebé sempre sensacionalista i molt allunyada de la realitat clínica:

• El TDI no apareix de manera espontània. Gairebé sempre és la resposta a un trauma sever i reiterat en la infància —abús físic, sexual o emocional crònic, negligència, violència— en un moment en el qual el sistema de personalitat del nen o nena no estava prou format per integrar l'experiència d'una altra manera.
• Els «estats alternants» no solen ser dramàtics ni evidents des de fora. Moltes persones amb TDI passen anys —fins i tot dècades— sense saber que en pateixen, perquè els canvis de veu, comportament o perspectiva passen de manera relativament subtil.
• El TDI és un diagnòstic reconegut pel DSM-5 i per la CIE-11. Les guies de tractament de l'ISSTD (International Society for the Study of Trauma and Dissociation) ofereixen un marc terapèutic rigorós i basat en evidència.
• Les persones amb TDI no són perilloses: la gran majoria representen un risc per a elles mateixes —en forma d'autolesions o conductes autodestructives associades al trauma— i no per als altres.

Tractament del trauma dissociatiu: el model de les tres fases

El tractament del trauma amb component dissociatiu segueix un model per fases que és àmpliament acceptat en la comunitat clínica especialitzada. Saltar-se les fases o intentar processar el trauma sense una base d'estabilitat prèvia pot ser contraproduent i, en alguns casos, retraumatitzador. Les tres fases principals són:

• Fase 1 — Seguretat, estabilització i regulació: l'objectiu és crear les condicions internes i externes necessàries perquè la persona pugui afrontar el treball que vindrà. Això inclou aprendre tècniques de regulació del sistema nerviós, eixamplar la finestra de tolerància, treballar la relació terapèutica com a experiència de vinculació segura, i abordar qualsevol conducta de risc que pugui interferir en el procés. Pot durar setmanes o mesos, depenent de la complexitat del quadre.
• Fase 2 — Processament del material traumàtic: amb prou estabilitat, és possible començar a abordar els records traumàtics de manera gradual i controlada. Enfocaments com l'EMDR (Desensibilització i Reprocessament per Moviment Ocular), la teràpia sensoriomotriu o la teràpia de sistemes de la família interna (IFS) ofereixen eines específiques per accedir als records fragmentats sense que la persona sigui aclaparada per ells.
• Fase 3 — Integració i reconexió: un cop el material traumàtic ha estat processat i ja no genera les mateixes respostes d'alarma, el treball se centra en integrar els fragments de la narrativa personal, construir una identitat coherent i reconnectar-se amb la vida present: relacions, projectes, cos, plaer.

Vull insistir en un punt que considero fonamental: no totes les persones que han viscut un trauma necessiten reviure'l en detall en teràpia. La fase de processament no és sempre una immersió en els records més dolorosos. L'objectiu no és el relat sinó la integració: que el passat pugui ser recordat sense que el cos i la ment reaccionin com si estigués passant ara.

Reconèixer la dissociació en un mateix o en algú proper

Una de les dificultats de la dissociació és que sovint la persona que la viu no la reconeix com a tal. Pot interpretar les seves experiències com a «estar distreta», «tenir mal memòria», «ser rara» o, en els casos més severs, com a indicis de bogeria. Alguns senyals que poden apuntar a un component dissociatiu significatiu i que aconsellaria comentar amb un professional:

• Llacunes de memòria freqüents: trobar-se en un lloc sense saber com has arribat, no recordar converses recents o períodes llargs del passat.
• Sensació persistent de sentir-se fora del propi cos o de veure's des de fora.
• Sensació que el món o les persones semblen irreals, de cartró o llunyans.
• Canvis d'estat molt bruscos sense raó aparent: passar de la calma a la por intensa o al buit emocional en qüestió de segons.
• Sentir que hi ha «parts» o «veus internes» que pensen o volen coses contraposades.
• Reaccions emocionals o corporals intensament desproporcionades davant d'estímuls aparentment neutres.
• Sensació d'estranyesa respecte a la pròpia identitat o de no saber qui ets realment.

Si et reconeixes en alguns d'aquests senyals, no vull que allò que llegeixes et generi alarma. La gran majoria de les persones que treballen el trauma amb un professional especialitzat experimenten una millora significativa. La neuroplasticitat —la capacitat del cervell de reorganitzar-se— és real, i el tractament del trauma dissociatiu és avui un dels àmbits amb més evidència clínica acumulada.

Si estàs a Manresa, a La Seu d'Urgell o pots fer sessions online, pots contactar-me per WhatsApp al 611 75 70 76. La primera visita és sense compromís i ens permet valorar conjuntament si el que vius encaixa amb el que treballo i quin tipus d'abordatge seria el més adequat per a tu.