L'aliança terapèutica: per què la relació amb el teu psicòleg és el factor clau

Una de les preguntes que em fan amb més freqüència quan algú em contacta per primera vegada és: "Quina teràpia fas servir?" La pregunta té tot el sentit; la persona vol saber si el meu enfocament s'adapta a la seva situació. Però anys d'experiència clínica —i una recerca científica molt consistent— em porten a pensar que la pregunta que potser hauria d'importar més és una altra: "Podré confiar en tu i sentir-me entès?"

Això no és intuïcionisme ni un menyspreu a les tècniques. És el que la ciència psicoterapèutica porta dient des dels anys vuitanta, quan el psicòleg Edward Bordin va formalitzar el concepte d'aliança terapèutica i va identificar els seus tres components essencials. Des de llavors, desenes d'estudis i meta-anàlisis han confirmat que l'aliança és el predictor individual més fort dels resultats terapèutics, per damunt de l'escola teòrica i per damunt de les tècniques específiques.

Què és exactament l'aliança terapèutica

L'aliança terapèutica no és simplement caure bé o tenir bona química amb el terapeuta. És un constructe tridimensional que inclou tres elements que han de funcionar alhora:

• El vincle emocional: la sensació de confiança, seguretat i respecte mutu entre terapeuta i pacient. Sentir que pots dir el que penses sense ser jutjat, que el terapeuta t'escolta de veritat i que s'interessa genuïnament per tu com a persona.
• L'acord sobre els objectius: terapeuta i pacient comparteixen una comprensió clara de per a què serveix la teràpia i cap a on va el treball. No cal que l'acord sigui perfecte des del primer dia, però ha d'anar prenent forma en les primeres sessions.
• L'acord sobre les tasques: el pacient entén i accepta —almenys en línies generals— com treballarà el terapeuta, per què li proposa determinades activitats o reflexions, i quina és la seva lògica terapèutica. Quan el pacient fa coses a sessions sense entendre per què les fa, l'aliança es ressent.

Quan les tres dimensions funcionen, la teràpia té una base sòlida sobre la qual qualsevol tècnica pot desplegar el seu potencial. Quan falta alguna d'elles, fins i tot l'enfocament més eficaç per a un determinat problema pot no donar fruits.

Per que la investigació posa l'aliança per damunt de les tècniques

Pot semblar contraintuïtiu. Si hi ha teràpies amb evidència científica sòlida per a un trastorn concret, no hauria de ser l'enfocament el factor determinant? La resposta, sorprenentment, és no. O més aviat: no tant com pensem.

Les meta-anàlisis realitzades des dels anys noranta fins avui mostren de manera consistent que la variació en els resultats terapèutics s'explica en gran mesura per factors comuns a totes les teràpies —l'aliança, l'esperança, l'expectativa de millora, la qualitat de l'escolta— i no tan sols per les tècniques específiques de cada escola. El fenomen s'anomena "efecte de l'ocell Dodo", en referència al personatge d'Alícia al país de les meravelles que proclama que "tothom ha guanyat i tothom mereix un premi": en condicions raonables, les teràpies eficaces tendeixen a tenir resultats similars, i el que les diferencia és sobretot la qualitat de la relació.

Això no vol dir que les tècniques no importin. Sí que importa, per exemple, fer exposició graduada en un trastorn d'ansietat, o treballar els patrons cognitius en una depressió. Però les tècniques funcionen millor —molt millor— quan descansen sobre una aliança terapèutica sòlida. La relació és el terreny; les tècniques, les llavors. Sense terreny fèrtil, les llavors no germinen.

Indicadors d'una bona aliança terapèutica: què has de notar

A vegades és difícil saber si el que sents a les sessions és una bona aliança o simplement agradar-li al terapeuta. Aquí tens alguns indicadors concrets que em semblen rellevants:

• Surts de les sessions amb la sensació d'haver-te sentit escoltat i comprès, encara que no hagis trobat solucions immediates.
• Et sents prou segur per dir coses que et fan vergonya o que no has dit a ningú més.
• El terapeuta et fa preguntes que t'obren a perspectives noves, no simplement et dóna consells.
• Quan el terapeuta et proposa un exercici o una reflexió, t'explica per què creu que pot ser-te útil.
• Sents que el terapeuta et veu com a persona, no com a "el cas d'ansietat de les sis".
• Quan et genera algun dubte sobre la teràpia, pots plantejar-lo sense por de molestar.
• L'objectiu de la teràpia és clar per a tu i sents que treballeu cap al mateix lloc.

Cap d'aquests indicadors ha de ser perfecte des del primer dia. La confiança es construeix, i les primeres sessions sovint impliquen un cert grau d'incertesa. Però si al cap de tres o quatre sessions cap d'aquestes coses no apareix ni per aproximació, val la pena prestar-hi atenció.

Per què és normal no connectar de seguida amb el primer terapeuta

Hi ha una creença molt estesa que si vas al psicòleg i no funciona, és perquè la teràpia no és per a tu, o perquè els teus problemes no tenen solució, o perquè no tens prou força per canviar. Cap d'aquestes coses és certa. El que és molt probable és simplement que la persona que tenies davant no era la persona adequada per a tu en aquell moment.

Els terapeutes som persones. Tenim estils relacionals, maneres de comunicar-nos, sensibilitats i limitacions. Hi ha pacients amb qui la connexió s'estableix de manera natural des de la primera sessió, i d'altres amb qui, malgrat l'esforç mutu, la sintonia no acaba d'arribar. Això no és un fracàs de ningú: és la realitat de la diversitat humana aplicada a una relació professionalment íntima.

La recerca sobre aliança terapèutica inclou fins i tot el concepte de "ruptures d'aliança" —moments en els quals la connexió s'esquerda— i els estudis mostren que les ruptures reparades amb èxit dins la mateixa teràpia sovint milloren els resultats finals. Dit d'una altra manera: les dificultats en la relació terapèutica, quan es treballen directament, es converteixen en material terapèutic en si mateixes.

Com dir-li al teu psicòleg que alguna cosa no funciona

Aquesta és, probablement, la part més important d'aquest article. I també la que genera més por. Moltes persones surten de sessions amb la sensació que alguna cosa no ha encaixat però no saben com dir-ho. Temen que el terapeuta s'ofengui, que la relació es deteriori, o simplement no troben les paraules adequades.

Et vull dir alguna cosa molt clara: un bon terapeuta no sols ha de poder rebre el feedback sobre la teràpia; l'ha de buscar activament. Si el teu psicòleg mai et pregunta com estàs vivint les sessions, si estàs d'acord amb el rumb de la teràpia, si hi ha alguna cosa que t'agradaria que fos diferent, és informació important sobre la seva manera de treballar.

Si vols dir-li al teu terapeuta que alguna cosa no funciona, aquí tens algunes maneres de fer-ho:

• "Vull comentar-te que la sessió passada vaig sortir amb la sensació que..." No cal explicar-ho tot de cop. Compartir una sensació concreta és un bon punt de partida.
• "No acabo d'entendre per què fem [X]. Pots explicar-me la lògica?" Demanar comprensió sobre el procés és un dret legítim del pacient.
• "Sento que hi ha alguna cosa que no acabo de poder dir aquí, i no sé ben bé per què." Nomenar la dificultat de parlar ja és en si mateixa una obertura relacional important.
• "Tinc la sensació que no estem treballant el que més m'afecta. Pots ajudar-me a entendre si estic equivocat?" Plantejar el dubte obertament és molt millor que quedar-se amb ell sense dir-lo.

Com a terapeuta, quan un pacient em diu que alguna cosa no ha funcionat en una sessió, no m'ofenc: m'ajuda. Em dona informació que no hauria tingut d'una altra manera. I sovint, la conversa que es genera a partir d'aquell feedback es converteix en una de les més importants de tot el procés.

Canviar de terapeuta no és fracassar

Si has parlat obertament amb el teu terapeuta sobre les teves reserves i la situació no millora; si surts de les sessions amb la sensació persistent que no estàs sent entès; si el vincle emocional simplement no s'estableix malgrat l'esforç de totes dues parts: canviar de terapeuta és la decisió correcta.

No és abandonar la teràpia. No és donar-se per vençut. És reconèixer que la relació terapèutica és un ingredient imprescindible del procés de canvi, i que si aquella relació concreta no es dona, la millor manera de cuidar el teu procés és buscar algú amb qui sí que es pugui construir.

A vegades la gent em diu que se sent malament deixant un terapeuta, com si li fallés. Cal recordar que la teràpia existeix per servir el pacient, no a l'inrevés. El terapeuta és un professional amb formació, supervisió i eines per gestionar les interrupcions terapèutiques. El que no és acceptable és que et quedis en una teràpia que no t'ajuda per no ferir els sentiments del teu terapeuta.

Quan algú arriba a la meva consulta havent tingut una experiència prèvia amb un altre professional que no ha funcionat, no interpreto que aquella persona "és difícil de tractar" o que "la teràpia no és per a ella". Interpreto que encara no ha trobat la relació adequada, i que el meu treball és, primer de tot, construir-la.

La primera visita a la meva consulta —presencialment a Manresa (Carretera de Vic, 22, 4t pis), a La Seu d'Urgell (Carrer Sant Ot, 1) o online per videotrucada— és sempre sense cap mena de compromís. No cal decidir res aquell primer dia. És simplement una primera conversa per veure si hi ha connexió, si els objectius que portes ressonen amb la meva manera de treballar, i si sents que pots parlar amb llibertat. L'aliança terapèutica, si ha de néixer, ja comença a construir-se en aquella primera hora.