La alianza terapéutica: por qué la relación con tu psicólogo es el factor clave

Una de las preguntas que me hacen con más frecuencia cuando alguien me contacta por primera vez es: "¿Qué terapia utilizas?" La pregunta tiene todo el sentido; la persona quiere saber si mi enfoque se adapta a su situación. Pero años de experiencia clínica —y una investigación científica muy consistente— me llevan a pensar que la pregunta que quizás debería importar más es otra: "¿Podré confiar en ti y sentirme entendido?"

Esto no es intuicionismo ni un desprecio a las técnicas. Es lo que la ciencia psicoterapéutica lleva diciendo desde los años ochenta, cuando el psicólogo Edward Bordin formalizó el concepto de alianza terapéutica e identificó sus tres componentes esenciales. Desde entonces, decenas de estudios y metaanálisis han confirmado que la alianza es el predictor individual más fuerte de los resultados terapéuticos, por encima de la escuela teórica y por encima de las técnicas específicas.

Qué es exactamente la alianza terapéutica

La alianza terapéutica no es simplemente llevarse bien o tener buena química con el terapeuta. Es un constructo tridimensional que incluye tres elementos que deben funcionar a la vez:

• El vínculo emocional: la sensación de confianza, seguridad y respeto mutuo entre terapeuta y paciente. Sentir que puedes decir lo que piensas sin ser juzgado, que el terapeuta te escucha de verdad y que se interesa genuinamente por ti como persona.
• El acuerdo sobre los objetivos: terapeuta y paciente comparten una comprensión clara de para qué sirve la terapia y hacia dónde va el trabajo. No hace falta que el acuerdo sea perfecto desde el primer día, pero debe ir tomando forma en las primeras sesiones.
• El acuerdo sobre las tareas: el paciente entiende y acepta —al menos en líneas generales— cómo trabajará el terapeuta, por qué le propone determinadas actividades o reflexiones, y cuál es su lógica terapéutica. Cuando el paciente hace cosas en sesión sin entender por qué las hace, la alianza se resiente.

Cuando las tres dimensiones funcionan, la terapia tiene una base sólida sobre la cual cualquier técnica puede desplegar su potencial. Cuando falta alguna de ellas, incluso el enfoque más eficaz para un determinado problema puede no dar frutos.

Por qué la investigación pone la alianza terapéutica por encima de las técnicas

Puede parecer contraintuitivo. Si hay terapias con evidencia científica sólida para un trastorno concreto, ¿no debería ser el enfoque el factor determinante? La respuesta, sorprendentemente, es no. O más bien: no tanto como pensamos.

Los metaanálisis realizados desde los años noventa hasta hoy muestran de manera consistente que la variación en los resultados terapéuticos se explica en gran medida por factores comunes a todas las terapias —la alianza, la esperanza, la expectativa de mejora, la calidad de la escucha— y no solo por las técnicas específicas de cada escuela. El fenómeno se llama "efecto del pájaro Dodo", en referencia al personaje de Alicia en el País de las Maravillas que proclama que "todos han ganado y todos merecen un premio": en condiciones razonables, las terapias eficaces tienden a tener resultados similares, y lo que las diferencia es sobre todo la calidad de la relación.

Esto no significa que las técnicas no importen. Sí importa, por ejemplo, hacer exposición graduada en un trastorno de ansiedad, o trabajar los patrones cognitivos en una depresión. Pero las técnicas funcionan mejor —mucho mejor— cuando descansan sobre una alianza terapéutica sólida. La relación es el terreno; las técnicas, las semillas. Sin terreno fértil, las semillas no germinan.

Indicadores de una buena alianza terapéutica: qué debes notar

A veces es difícil saber si lo que sientes en las sesiones es una buena alianza o simplemente caerle bien al terapeuta. Aquí tienes algunos indicadores concretos que me parecen relevantes:

• Sales de las sesiones con la sensación de haberte sentido escuchado y comprendido, aunque no hayas encontrado soluciones inmediatas.
• Te sientes suficientemente seguro como para decir cosas que te dan vergüenza o que no has dicho a nadie más.
• El terapeuta te hace preguntas que te abren a perspectivas nuevas, no simplemente te da consejos.
• Cuando el terapeuta te propone un ejercicio o una reflexión, te explica por qué cree que puede serte útil.
• Sientes que el terapeuta te ve como persona, no como "el caso de ansiedad de las seis".
• Cuando te genera alguna duda sobre la terapia, puedes planteársela sin miedo a molestar.
• El objetivo de la terapia es claro para ti y sientes que trabajáis hacia el mismo lugar.

Ninguno de estos indicadores tiene que ser perfecto desde el primer día. La confianza se construye, y las primeras sesiones suelen implicar un cierto grado de incertidumbre. Pero si al cabo de tres o cuatro sesiones ninguna de estas cosas aparece ni por aproximación, vale la pena prestarle atención.

Por qué es normal no conectar enseguida con el primer terapeuta

Existe una creencia muy extendida que dice que si vas al psicólogo y no funciona, es porque la terapia no es para ti, o porque tus problemas no tienen solución, o porque no tienes suficiente fuerza para cambiar. Ninguna de estas cosas es cierta. Lo más probable es simplemente que la persona que tenías delante no era la persona adecuada para ti en ese momento.

Los terapeutas somos personas. Tenemos estilos relacionales, maneras de comunicarnos, sensibilidades y limitaciones. Hay pacientes con quienes la conexión se establece de manera natural desde la primera sesión, y otros con quienes, a pesar del esfuerzo mutuo, la sintonía no acaba de llegar. Esto no es un fracaso de nadie: es la realidad de la diversidad humana aplicada a una relación profesionalmente íntima.

La investigación sobre alianza terapéutica incluye incluso el concepto de "rupturas de alianza" —momentos en los que la conexión se agrieta— y los estudios muestran que las rupturas reparadas con éxito dentro de la misma terapia a menudo mejoran los resultados finales. Dicho de otro modo: las dificultades en la relación terapéutica, cuando se trabajan directamente, se convierten en material terapéutico en sí mismas.

Cómo decirle a tu psicólogo que algo no funciona

Esta es, probablemente, la parte más importante de este artículo. Y también la que genera más miedo. Muchas personas salen de sesiones con la sensación de que algo no ha encajado pero no saben cómo decirlo. Temen que el terapeuta se ofenda, que la relación se deteriore, o simplemente no encuentran las palabras adecuadas.

Quiero decirte algo muy claro: un buen terapeuta no solo debe poder recibir el feedback sobre la terapia; debe buscarlo activamente. Si tu psicólogo nunca te pregunta cómo estás viviendo las sesiones, si estás de acuerdo con el rumbo de la terapia, si hay algo que te gustaría que fuera diferente, eso es información importante sobre su manera de trabajar.

Si quieres decirle a tu terapeuta que algo no funciona, aquí tienes algunas maneras de hacerlo:

• "Quiero comentarte que la sesión pasada salí con la sensación de que..." No hace falta explicarlo todo de golpe. Compartir una sensación concreta es un buen punto de partida.
• "No acabo de entender por qué hacemos [X]. ¿Puedes explicarme la lógica?" Pedir comprensión sobre el proceso es un derecho legítimo del paciente.
• "Siento que hay algo que no acabo de poder decir aquí, y no sé bien por qué." Nombrar la dificultad de hablar ya es en sí misma una apertura relacional importante.
• "Tengo la sensación de que no estamos trabajando lo que más me afecta. ¿Puedes ayudarme a entender si me equivoco?" Plantear la duda abiertamente es mucho mejor que quedarse con ella sin decirla.

Como terapeuta, cuando un paciente me dice que algo no ha funcionado en una sesión, no me ofendo: me ayuda. Me da información que no habría tenido de otra manera. Y con frecuencia, la conversación que se genera a partir de ese feedback se convierte en una de las más importantes de todo el proceso.

Cambiar de terapeuta no es fracasar

Si has hablado abiertamente con tu terapeuta sobre tus reservas y la situación no mejora; si sales de las sesiones con la sensación persistente de que no estás siendo entendido; si el vínculo emocional simplemente no se establece a pesar del esfuerzo de ambas partes: cambiar de terapeuta es la decisión correcta.

No es abandonar la terapia. No es darse por vencido. Es reconocer que la relación terapéutica es un ingrediente imprescindible del proceso de cambio, y que si esa relación concreta no se da, la mejor manera de cuidar tu proceso es buscar a alguien con quien sí pueda construirse.

A veces la gente me dice que se siente mal dejando a un terapeuta, como si le fallara. Hay que recordar que la terapia existe para servir al paciente, no al revés. El terapeuta es un profesional con formación, supervisión y herramientas para gestionar las interrupciones terapéuticas. Lo que no es aceptable es que te quedes en una terapia que no te ayuda por no herir los sentimientos de tu terapeuta.

Cuando alguien llega a mi consulta habiendo tenido una experiencia previa con otro profesional que no ha funcionado, no interpreto que esa persona "es difícil de tratar" o que "la terapia no es para ella". Interpreto que todavía no ha encontrado la relación adecuada, y que mi trabajo es, primero de todo, construirla.

La primera visita a mi consulta —presencialmente en Manresa (Carretera de Vic, 22, 4t piso), en La Seu d'Urgell (Carrer Sant Ot, 1) o de manera online por videollamada— es siempre sin ningún tipo de compromiso. No hay que decidir nada ese primer día. Es simplemente una primera conversación para ver si hay conexión, si los objetivos que traes resuenan con mi manera de trabajar, y si sientes que puedes hablar con libertad. La alianza terapéutica, si ha de nacer, ya empieza a construirse en esa primera hora.